二度參加，第18屆實證醫學競賽臨床組經驗分享 Experience of participating in 18th national Evidence Based Medicine competition, second vist

今年再度參加了醫策會主辦的全國實證醫學競賽，有了去年的經驗，今年也大幅改善了準備狀況。身心靈上雖然還是會緊張，但也踏實許多，就這次參賽經驗分享一些觀察與建議。

初次來訪請先看前一篇第17屆參加的心得文。這篇提出是重要但容易被忽略的詳細策略。

整體

1. 控時， 控時， 控時，必須嚴格要求，有講就會聽到，語速必須快。很可惜的有不少組別在apply部分講不完，看得出被請下台都是滿臉扼腕。比賽時主辦單位會擺一個ipad在面前，有10分鐘倒數計時，只要對ppt有熟做好控時應該不難。很難習慣的是前半必須適當犧牲一些內容，讓後半能講的不疾不徐，採取就算有幾項只拿到2-3分也不能爆時的策略才不會徒呼負負。像我們這場最後一組是來自中榮的團隊，在等待一整個下午後終於進到演講廳開始報告，從服裝自信來看都有很充分的準備，的確內容水準也相當高，有條有理地清楚說明，但沒做好時間控制，硬是在剛進入apply就被響鈴切斷被請下台。如此可惜的憾事，實在應該避免。

2. 台風、儀態，多花十分鐘換一套正式服裝別讓準備許久的心血白費。在醫學討論的會議，很少會要求服裝等，大多是襯衫長褲即可，但上台演講尤其有競爭性質的還是要回歸演講的本質，台風、儀態，在眾人都很傑出優秀時，這些小地方給人的印象分數還是有些影響。

PICO的設定

1.寫描述病人疾病時要深入，要有診斷，要能區別不同的治療。舉例來說，疾病是停經症候群，能指出病人是有子宮或無子宮對於治療就有顯著差異。另舉例疾病是COPD with AE，有使用呼吸器與沒有使用呼吸器治療也很不一樣。這部分在題目中不容易看穿，但隨著Review一些治療Guideline要能回到第一頁把相關共病症與risk factor列出。目的是在apply時才有精確的指標可看有無說match。

2. 當設定O時，要注意也是要寫成與最後的outcome有相關的項目，可測量指標，如想看藥物療效不適合只寫"治療成功"，而應該化成"再住院率"、"合併他種藥物比率"、"回急診比率"等再後面的study可用的實際實質。

SEARCH的部分

1. 關鍵字是一個很容易被忽略的評分項目，他實際配分佔了5分，與花了無數頁的"效度"或"一堆困難統計的"效益"一樣重要。這部分要了解設關鍵字同時要包含"同義字"，"同類字"。"同義字"容易寫出，像Chronic obstructive lung disease就可以寫Chronic obstructive pulmonary disease，但另方面同類字會需要臨床判斷把潛在同一種病人都包含進來，像是"emphysema", "Chronic bronchitis"是一定要的，更廣還要想到"airflow"。這邊有一個小技巧就是好的cochrane systemic review其實後面都會附上他用的關鍵字，只要翻到pubmed用的關鍵字那一頁就包含了幾乎能想到的，可參考用。

2. 搜尋策略上過去大家都用6S金字塔型說起，但很明顯地這樣千篇一律都擺上一堆database在slide上根本不是一個可行的策略。因此今年我們真的貼出我們的做法，從次級資料庫精讀一、兩篇文章，確認最後更新時間，再去初級資料庫找更新後有沒有更新的data。或許多數人都是這樣做，但被套版綁住不敢輕易動金字塔。這邊我的建議是能具體說出有用的路徑或許更能在"策略"上拿到分數。

3. 總地來說，多數組會在search花很多時間，試圖呈現搜尋路徑，但在實際的10分鐘內這樣會壓縮到apply的部分反而讓很能凸顯差異的部分沒機會表現。因此我的建議是讓搜尋縮在3-4頁內，尤其時大家都會用的東西就盡量一頁統整呈現，去呈現巧思與創新反而較有用。

APPRAISAL的部分

今年依舊請到劉人偉藥師(目前轉任輔大附醫藥劑部主任)來講評，劉藥師的風格依舊銳利精要，拳拳到肉也相當務實。

1. 劉藥師很務實提到，整個apprasal佔30%， 是非常吃重又不容易的，多數組別都花太多時間，建議評讀要在第一次鈴響前(8分鐘)前講完後面才有時間平順地結束。我個人覺得評讀不需要把全部內容都講出來，針對PICO設定與病人在意的最重要的一兩個outcome，找出證據等級，定出證據品質即可，嚴謹的評讀一兩個outcome，勝過快速run過5-6個分不出哪個重要的outcome。

2. 幾乎全部組別都使用SR做評讀，但很多重要問題都是沒有SR的，明年出題劉藥師一定要出只找的到RCT的題目。這點在17屆就發生過需評讀甫上市的疫苗題，因為連大型研究RCT都不多，真的一篇SR都沒有，所以充分的準備還是要熟悉各種文章類型，在SR的文章不理想時才有退路可走。

3. 評讀工具的大宗是CASP與CEBM，但兩種工具之間是互有不足的，這細節的比較目前沒看出組別能點出，也的確很困難。這點我覺得很困難，因為所有人都是從這兩種開始學，等到會評GRADE或CONSORT時，經歷應該到了可當評審的等級了。因此，我認為不用害怕用這兩個工具，但建議不要被一頁一題目綁住，像評讀一致性先run一遍圖表，再看OR,RR,CI等又再run一次圖表就顯得重複。這需要重複的練習，與組內討論，去找出更好的呈現方式。

4. cochrane呈現紅綠燈的表一定要放, 因為表能實際呈現bias多的study是哪一篇，另方面畫成百分比的risk圖可以放可以不放。關於這點我覺得就都放就好了，因為報告時百分比的圖是好用很多的。

5. 精確度的評讀不容易，尤其像SMD或分數的增減的95%信賴區間幾乎沒辦法做有效評其精確度，這部分也期待有組別能做到新的做法。儘管如此，我們在練習時其實有讀到一篇

6. 整合效益的呈現，: 可用cochrane的summary of finding table就是很好的畫面

7. 另外提到有一組使用的文章有出現does response meta analysis，並表示這篇若用圖表呈現會很好，但我想在場的隊伍中有聽過這個詞的人大概沒有幾位，這邊還是要回歸整體評讀知識的提升。

8. 另外也提到使用複雜工具如GRADE須小心，不講不錯，多講多錯。這的確是兩面刃，我們這組也掙扎過是否要在CASP外用上GRADE，最後做法是很簡潔有限的使用，只論述有把握的部分，我想這也是整個評讀上需要保持的精神。

9最後，要強調評完證據等級與品質後，結論與最後的應用要一致。這的確常出現證據等級低，但結論 仍然推薦的報告，這其實很大部分是分工製作的結果，因為比賽場地是很難組員間充分討論在開始做，常常是且戰且走先寫再說，導致評讀結果未明就先下結論。但實際上，這件事反映的就是整體團隊的合作與評讀文章的能力。能快速讀完，給予關鍵outcome訂下證據等級與品質的組自然較有機會寫出前後一致的結論。

臨床應用的部分討論了

1. 以病人為中心選擇最重要的PICO。這邊提到了設定PICO時還是希望以病人在這個情境中"最在意的問題"來回答，而不是好找的問題或較次要的問題。這點我認為是相當由衷的建議，也的確多數組都是回答固定的那幾個PICO。因為在報告時，有的組別的確在報完病人狀況後選了較次要的問題，整個報告雖然輕鬆寫意稍帶有趣，但實在很難在apply上給予觀眾很大的impact的感覺，這個代價是蠻大的。

2. 在搜尋上評審也批評有的組使用華藝線上資料庫，關鍵字清單卻沒有中文關鍵字是矛盾的。這點我們這組早在許久前就不把華藝資料庫列在我們的搜尋策略了，因為實際上他的impact很小，我們希望忠於實際的搜尋過程也嘗試不貼出這些裝飾用的資料庫大名，的確在有效的策略這些都是不需要的。

3.其他還提到包括：PICO的outcome的列出至少要兩個(正面與反面)；只要情境是台灣人，都應該考慮研究對象的民族分布(但這點我一直覺得有待商榷，否則高品質的研究幾乎都是歐美為主，一味要求民族差異的影響需要更多討論)；不同決策對醫療品質的影響?自費藥物尤其要小心計算成本效益；尤其在成本上不是只有錢，還有無形的時間成本、車程、人力成本等等，這部分今年台北榮總的組別甚至列出台灣平均每人每小時經濟產值去計算病患若接受治療的犧牲的人力產值，雖然與實際應用差異甚大，但也有其創新之處值得讚許。

每組評完分後，工作人員會立刻把評分單收走，所以看起來是採取絕對分數計算，不會因為後面的組表現去更改前面組的評分。

在稍微簡介比賽流程，這次有共24組，分兩區A和B場地各12組進行。每四組報告完會有15分鐘中場休息。在全部報告完會各組分開講評，接著就是頒獎時間。總共頒發四個潛力獎、兩個佳作、兩個銅獎、兩個銀獎、一個金獎。值得注意的是第17屆是全國集中在同一地方比賽，所以總共有50幾組來自全台各地的隊伍一天比完。但18屆開始因參賽隊伍太多就分成北部場與南部場兩個場地自由參加。而獎項也增加一倍，各場各自頒出完整的金到潛力獎。這樣會不會出現兩場隊伍數不同或平均表現不同的情形呢?今年是第一次這樣辦理所以影響不清楚，但我想自由選組會形成自然平衡，還是建議選自己交通、時間適合的場，充分休息也是很重要的。
當天報告順序也是大家很好奇的，實際是當天抵達就會拿到順序表，我們兩次參加都在前幾組報告，好處是不用被關在闈場太久(能全組一起進去，手機會被收走，但電腦可以留著←挺有趣的作法)，壞處當然比後報告的組少許多討論演練的時間。那究竟前後報會不會影響獎項呢，今年的分布是:
          組(A或B)+上台順序(1-12)
金獎: A2
銀獎: B9, B2
銅獎: A3, A10
佳作: A11, B7, A4
潛力獎: B4, B12, B11, A9
總共是, 6個A 6個B, 只有順序第1,6,8是甚麼都沒有，可見分布相當平均，是一個隨機分派序號成功的案例。(夠了喔)

競賽結束，我們這組雖然自評還有諸多可以改善的地方，但也很榮幸能獲得了今年的南區金牌獎。同時今年高雄榮民總醫院的表現非常傑出，派出三隊共拿了一金一銀一佳作，應該是歷年來最好的成績。激動之餘，我也要特別感謝一起比賽的兩位夥伴，一路走來一年多的時間不斷嘗試不同分工，也互相精進知識，也很感謝兩位夥伴給予我上台負責報告的機會，雖然鎂光燈常集中在主講者，但背後太多環節是不可能沒有緊密的分工能達成。新手上路光在磨合組員間的默契就需用掉好幾次的比賽，但只要找到願意為"追求更好"的表現一起努力的夥伴，終究能達到最佳狀態。有時候我在想參與這個比賽，或許是對臨床醫療上做不到一些想法的補償。臨床龐大的業務量，很少能這樣幾個人密切討論，去為一個病或一個人設想"更好"的做法，而用這些精確、客觀的數據，破除權威，破除迷信，去真實的幫助苦痛的人，誰能不享受這個過程呢？

最後，想用一個科內同仁的問題作結。就在比賽完隔天，一個學長問我，2個小時半，硬擠出一份報告，在用超少的時間講完，平常根本不會這樣做事，這樣的比賽有意義嗎？我認真想想，花了接近兩年，從勾勾check list就覺得在做EBM到現在閉上眼能有整幅CASP或GRADE在腦中浮現，這比賽的價值，不就像NBA總冠軍賽，看10個人的是搶奪一顆球，還是一個無止盡的象徵突破過去能力極限的目標。

結束第一年住院醫師生活，臨床上的精進也開啟了更多潛在的可能。但脫離了新手村的保護傘，也得暴露在更難的挑戰之中。直到最近，對於柯文哲的智慧有更多感觸。「面對挫折打擊不是最困難的；最困難的是面對各種挫折打擊，卻沒有失去對人世的熱情。」期望在各種不如意的際遇中，突破心態的自限，能專注在，讓世界變得更美好的事情上，讓第二年住院醫師生活也充滿驚喜與期待。